Это - сайт кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ

Схема истории болезни

Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного факультета ВолГМУ

Составители: д.м.н., проф. В.В.Недогода, к.м.н., доцент З.С. Скворцова, д.м.н. В.В.Скворцов.


Памяти Учителей

История болезни должна быть написана подробно, без сокращений и исправлений, на русском языке, с выделением пяти основных разделов:
- паспортные данные,
- жалобы больного,
- анамнез заболевания (anamnesis morbi),
- анамнез жизни (anamnesis vitae),
- настоящее состояние больного (status praesens) с исследованием по органам и системам.
История болезни заканчивается формулировкой предварительного диагноза и планом проведения дополнительных исследований.
Диагноз клинический основного и сопутствующего заболеваний, осложнений на основании проведенного исследования, включая лабораторно-инструментальные данные, должен быть выставлен не позже чем через 3 суток после поступления больного в стационар.
Иногда, в особо трудных случаях, эти сроки отодвигаются, и в течение некоторого времени у больного может быть синдромный диагноз, например: «Лихорадка неясного генеза», «Диссеминированный процесс в легких», «Нефротический синдром неясного генеза» и т.д.


I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество.
Возраст больного (дата рождения).
Национальность.
Дата поступления.
Профессия, должность (инвалидность, безработный).
Место работы, должность.
Домашний адрес (улица, дом).
Наименование лечебного учреждения.
Кем направлен больной.
Диагноз направительный.
Диагноз клинический.
Диагноз клинический окончательный (заключительный).
___________________ основное заболевание.
___________________ осложнения.
___________________ сопутствующие заболевания.



II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Лучше начать с вопроса: ”Что вас беспокоит в настоящее время?”, ”Что Вас заставило обратиться к врачу?” Жалобы могут быть и очень разнообразными, многочисленными и, напротив, очень скудными. Часто их изложение зависит от культуры больного, его нервной системы, осведомленности в медицинских вопросах, медицинской терминологии.
Надо следить, чтобы больной не смешивал жалоб настоящего времени и прошлых. Кроме того, по ходу их изложения надо пытаться подразделить их на две большие группы: главные и дополнительные, отразив это во фрагменте истории болезни.
Главные, доминирующие жалобы, связанные с основным заболеванием больного и характеризующие тяжесть состояния больного, и дополнительные, связанные с сопутствующими заболеваниями, надо записать по системам. И главные, и дополнительные жалобы надо изложить четко, конкретно, подробно, используя часто выражения самого больного, не пытаясь их приукрасить, сократить и т.д. Например, при жалобе на боли отмечают их характер, интенсивность, частоту, ритм, локализацию, иррадиацию, факторы, усиливающие, уменьшающие и сопровождающие боли, время появления, длительность, чем купируются.
Кроме того, целесообразно выделять жалобы при поступлении и в день курации, отражая их динамику. Как правило, у больного, находящегося 10-14 дней в стационаре, отмечается положительная динамика жалоб: некоторые из ранее имевшихся жалоб исчезают, а другие значительно уменьшают свою выраженность.

Жалобы со стороны системы дыхания
Кашель: постоянный или приступообразный, сухой или влажный – с мокротой. Условия, влияющие на его появление, усиление и уменьшение, время появления (утром, ночью), характер кашля (громкий, сильный, лающий, беззвучный).
Боли в грудной клетке: локализация, интенсивность, продолжительность, характер боли (острая, тупая, колющая, ноющая), связь с дыханием, кашлем, положением тела, что усиливает или ослабляет боль.
Одышка: экспираторная или инспираторная, выраженность, с чем связаны ее приступы, сопровождающие одышку симптомы, связь с запахами, в покое, при волнении, при разговоре, поведение больного во время приступа, в каком положении уменьшается одышка или какими лекарственными препаратами (ингаляциями) купируется.
Мокрота: количество (за сутки и за один раз), как отходит (легко, с трудом), зависимость отхождения от положения тела, консистенция, цвет, запах, облегчается ли самочувствие после отхождения мокроты (уменьшение одышки, болей).
Кровохарканье: интенсивность (количество) и цвет, алая или темная, сгустками или жидкая кровь.

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы
Одышка: интенсивность, время появления (в какое время суток), характер (постоянная, приступообразная), связь с физическими напряжениями (ходьба по лестнице), в покое, при волнении, при разговоре, в каком положении уменьшается (вертикальном – сидя, в горизонтальном – на левом или правом боку, на спине).
Боль: локализация (в области сердца или за грудиной), время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении, на холоде), характер и интенсивность, иррадиация, продолжительность, сопровождение болей чувством тоски, страхом смерти, слабостью, холодным потом, головокружением; чем купируется боль (валидол, нитроглицерин, нитросорбид, проходит без лекарств), частота болевых приступов.
Ощущение сердцебиений, перебоев: постоянные или приступообразные, интенсивность, длительность, частота, условия возникновения (при физическом напряжении, в покое, при волнении, после приема пищи, в горизонтальном положении, при изменении внешней температуры), чем купируется (переменой положения тела, задержкой дыхания, рвотой и т.д.).
Отеки: локализация, интенсивность, постоянные или исчезающие, время появления (к вечеру, утром), связь с физическим напряжением, прием солевой пищи, жидкости; чувство тяжести или боль в правом подреберье, увеличение живота.
Ощущение пульсации: перемежающаяся хромота, ощущение “мертвого” пальца.

Жалобы со стороны системы пищеварения
Аппетит: хороший, повышенный, пониженный, отвращение к пище (какой), извращение аппетита (желание есть необычные продукты, несъедобные).
Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода, псевдодиабетическая триада (чувство голода, с полифагией, исхуданием, обильным мочеиспусканием).
Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, сухость во рту, извращение вкуса, жжение языка (глоссодиния).
Жажда: сколько выпивает жидкости за сутки.
Слюнотечение: приступообразное слюнотечение. Уменьшение или отсутствие выделения слюны.
Отрыжка: чем, время появления, громкость (обратить внимание на привкус кислый, горький, гнилостный, “тухлым яйцом”). Связь с приемом пищи и ее видами.
Икота: после еды, независимо от еды.
Изжога: частота, зависимость от приема пищи, ее характер, положение тела, интенсивность, продолжительность, чем купируется или облегчается (содофагия).
Тошнота: зависимость от приема пищи, ее характера, время появления (после еды, натощак, связь с запахом пищи), при сотрясении тела, в наклонном положении.
Рвота: натощак или после приема пищи – сразу же или через определенный промежуток времени, частота, облегчение самочувствия после рвоты, характер рвотных масс – съеденной пищей, желчью, наличие крови (светлой, типа “кофейной гущи”), запах (гнилостный, кислый), без запаха, цвет.
Глотание и прохождение пищи: болезненное, безболезненное, затрудненное, какая пища не проходит.
Боли в животе: локализация и иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, до еды, после еды, через какое время, связь с характером пищи, ночные, “голодные” боли, связь с физической нагрузкой, что облегчает боль (положение тела, прием пищи, щелочной, применение медикаментов, тепла, рвота), интенсивность, характер боли, ритмичность (в течение суток), периодичность (в течение года - сезонность), длительность болей, наличие приступов, чем сопровождаются (рвота, тошнота, задержка или учащение стула, повышение температуры, вздутие живота, не появляется ли желтуха, изменение цвета мочи и кала, отхождение газов).

Жалобы со стороны системы мочеотделения
Боли в поясничной области: постоянные, приступообразные, с одной или обеих сторон, тупые, острые их иррадиация, обстоятельства, при которых они возникают, ослабевают.
Мочеиспускание: частота, наличие рези, жжения, затруднения при нем, ложные позывы, прерывистость струи мочи.
Моча: количество за сутки, цвет (нормальный, темный, «мясных помоев»), мутность, появление крови в моче (в начале, в конце мочеиспускания).

Жалобы со стороны нервной системы
При выяснении жалоб важно обратить внимание на самохарактеристику больного - спокойный, уравновешенный, вспыльчивый, раздражительный, общительный или замкнутый.
Сон: нормальный или нарушенный (тревожный, прерывистый), бессонница или сонливость.
Головные боли: характер, интенсивность, частота, длительность, локализация; причины вызывающие или усиливающие боли, чем они сопровождаются, чем облегчаются, связь с метеоусловиями.
Головокружения: частота, интенсивность, продолжительность, “мелькание мушек”, обмороки, чем провоцируются.
Психическая сфера: память, мнительность, настроение, наличие навязчивых идей, галлюцинации.
Зрение: ослабление, близорукость, дальнозоркость.
Слух: ослаблен, глухота, шум в ушах.
Обоняние: ослабление, отсутствие изменения.
Расстройство чувствительности и движений: нарушение обычных восприятий холода, тепла, ощущение “ползания мурашек”, онемение, нарушение походки, наличие судорог, непроизвольных движений, изменение почерка.
Обнаружение характерных жалоб для этого раздела расспроса отнюдь не всегда свидетельствует о самостоятельной неврологической патологии, очень часто неврологические симптомы выступают на первый план при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при эндокринной патологии, при заболеваниях системы кроветворения, входят либо в клиническую картину этих заболеваний, либо их осложнений.

Жалобы со стороны эндокринной системы
У больных с данной патологией при расспросе ориентируются не на отдельные симптомы, а на симптомокомплексы. Очень часто выявляется неврологическая симптоматика, жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.
Изменения со стороны психической сферы: раздражительность и повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость характерны для гипертиреоза; напротив, вялость, апатия, адинамия, ослабление памяти - при гипотиреозе.
Изменения двигательной активности: мышечная слабость, судороги, изменения походки, мышечные боли, спонтанные переломы характерны для заболевания паращитовидных желез.
Изменения основного обмена: повышение двигательной активности, усиленная перистальтика, тахикардия, умеренная лихорадка, потливость, повышенный аппетит, с наклонностью к поносам, похуданием – характерны для гипертиреоза; понижение основного обмена с гипотермией, избыточным весом, отеками - свидетельствует о гипотиреозе.
Ожирение: лунообразное лицо, повышенная сальность кожи, толстое туловище, тонкие руки и ноги, гипертония, гипергликемия, гирсутизм, аменорея, импотенция, сниженная сопротивляемость к инфекциям – является типичным симптомокомплексом для первичного или вторичного гиперкортицизма, при гипоталамическом синдроме.
Изменение вторичных половых признаков: гипертрихоз, маскулинизация у женщин при опухоли надпочечников, евнухоидизм, феминизация при гипогонадии.
Исхудание вплоть до кахексии при болезни Симмондса-Шиена. Редкие скудные месячные или аменорея, бесплодие, гипертрихоз, склонность к ожирению - при болезни Штейна-Левенталя (СКЯ – склерокистоз яичников).
Гигантизм, явления акромегалии: увеличение надбровных дуг, носа, челюсти, тяжелый подбородок, расхождение зубов, увеличение кистей и стоп свидетельствует о заболевании гипофиза.
Карликовость, олигофрения, брадикардия, запоры характерны для врожденного гипотиреоза, эндемического зоба.
Резкая пигментация кожи, похудание, слабость, анорексия, диарея, гипотония, гипогликемия – при надпочечниковой недостаточности.
Зуд кожи, повышенный аппетит, жажда, частое обильное мочеиспускание характерны для сахарного диабета.


III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Стандартной фразой во фрагменте истории болезни является «Больным себя считает с…, когда появились…» При этом интересуются мнением больного о возможных причинах развития болезни (хотя это мнение может быть неправильным). В дальнейшем выясняют, как протекало заболевание, изменялись ли с течением времени различные симптомы болезни: их возникновение, усиление или ослабление, появление новых симптомов излагаются в хронологическом порядке.
Необходимо установить, когда больной впервые обратился к врачу, чем лечился (что запомнил больной), какой эффект давало лечение. Если больной лечился в стационаре, то выяснить продолжительность пребывания в нем. Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся ему лабораторных и инструментальных исследований, хотя нередко он знает это весьма приблизительно (“нашли изменения на ЭКГ”, “был плохой анализ крови” и т.д.).
Необходимо, чтобы все жалобы, предъявленные при поступлении, были согласованы с определенными моментами анамнеза, чтобы было ясно, когда появилось то или иное болезненное ощущение. История развития заболевания должна быть “доведена” до начала курации, независимо от срока поступления в стационар. Чтение и тем более копирование врачебных историй болезни для студентов 3 курса недопустимо!

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Это медицинская биография больного c момента рождения до поступления в больницу. Вначале необходимо собрать сведения о родителях больного: о состоянии их здоровья, возрасте ко времени рождения больного, продолжительности жизни родителей, причинах их смерти, перенесенных ими заболеваниях; особое внимание обратить на туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Затем необходимо вести расспрос по основным периодам жизни.
Младенчество:
Место рождения, каким по счету ребенком родился, как протекали роды у матери, как протекало развитие в раннем детстве. Условия жизни в детском возрасте, вскармливание.
Детство:
Перенесенные детские инфекции, физическое развитие, прививки, вакцинация.
Школьные годы:
В каком возрасте начал учиться, способности, отметки, перенесенные в этом периоде болезни, занятия спортом.
Пубертатный период:
Начало полового созревания, начало месячных, сразу ли установился цикл. Длительность месячных, обильность, болезненность, регулярность.
Юность:
Образование, начало трудовой деятельности, ее условия, быт больного, вредные привычки, соблюдение гигиенических правил, заболевания, служба в армии (войска, вредности – РЛС, реакторы, ракетное топливо и т.д.)
В зрелом возрасте:
- перенесенные заболевания, операции, травмы;
- семейный анамнез: наличие жены/мужа, сколько лет в браке, наличие детей. Состояние здоровья членов семьи, психологический климат в семье. Половая жизнь – у женщин: регулярность менструального цикла, когда была последняя менструация, наблюдается ли регулярно у гинеколога; количество беременностей, абортов, родов, способы контрацепции. У мужчин – наличие или отсутствие либидо, половая активность (в браке, вне брака);
- жилищные условия: частный дом, квартира, наличие у